Chế độ ốm đau là gì? Một vài điểm lưu ý quan trọng dành cho người lao động

Chế độ ốm đau nghỉ hưởng nguyên lương và nghỉ ốm hưởng BHXH là những chính sách của pháp luật nhằm giúp đỡ người lao động khi sức khỏe không tốt. Vậy giữa 2 chế độ này có gì khác nhau? Hãy cùng tìm hiểu trong bài viết dưới đây của 123job.vn.

Khi bạn tham gia vào Bảo hiểm xã hội thì trong BHXH có hỗ trợ chế độ ốm đau cho người lao động, tuy nhiên thì không phải là ai ốm đau cũng sẽ được chế độ nghỉ ốm hưởng nguyên lương. Để có thể được hưởng chế độ ốm đau thì người lao động cần phải hiểu rõ về thủ tục hưởng chế độ ốm đau theo quy định hiện nay. Trong bài viết dưới đây, chúng tôi sẽ cung cấp cho bạn những thông tin liên quan đến chế độ ốm đau cho người lao động. Hãy cùng theo dõi nhé!

I. Một vài điểm cần lưu ý trong thủ tục hưởng chế độ ốm đau

1. Ý nghĩa của chế độ ốm đau

Chế độ ốm đau là một trong số những chính sách an sinh xã hội mang ý nghĩa nhân văn cao cả, nhằm bảo đảm thu nhập cho những người tham gia BHXH tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì bị ốm đau, tai nạn,…

Chế độ ốm đau này có tác dụng to lớn không chỉ với người lao động, gia đình của họ mà còn với những người sử dụng lao động. Đối với bản thân người lao động, được hưởng chế độ hỗ trợ một phần kinh phí điều trị, duy trì cuộc sống hàng ngày, giúp người lao động nhanh chóng trở lại làm việc, ổn định cuộc sống.

Đối với những người sử dụng lao động, bằng việc đảm bảo thu nhập cho người lao động, chế độ ốm đau ấy góp phần không nhỏ trong việc ổn định tâm lý, tăng năng suất lao động, từ đó nâng cao hiệu quả trong sản xuất kinh doanh.

Chế độ nghỉ ốm hưởng nguyên lương cho người lao động

2. Ai được hưởng chế độ ốm đau?

Theo quy định tại Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, người lao động tham gia Bảo hiểm xã hội được hưởng chế độ ốm đau là người:
Làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn hoặc không xác định thời hạn, theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định nào đó có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng;

• Cán bộ, công chức, viên chức;
• Công nhân quốc phòng, công an, những người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.
• Sĩ quan, quân nhân quân đội; sĩ quan, hạ sĩ quan công an; những người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân;
• Người quản lý, người điều hành doanh nghiệp, hợp tác xã có hưởng lương.

3. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Không phải ai gặp rủi ro về sức khỏe cũng sẽ được hưởng chế độ ốm đau mà chỉ những người đáp ứng đủ điều kiện nhất định tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 mới được hưởng chế độ ốm đau này. Theo đó, người lao động mà:

Bị ốm đau, tai nạn nhưng không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của các cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền, ngoại trừ những trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng chất kích thích, ma túy, tiền chất ma túy;

Phải nghỉ việc để chăm sóc con nhỏ dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền.

4. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

* Đối với bản thân người lao động mà bị ốm đau:

Theo Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, người lao động được nghỉ hưởng chế độ nghỉ ốm hưởng nguyên lương với số ngày tùy theo điều kiện làm việc:

- Làm việc trong môi trường, điều kiện bình thường sẽ được nghỉ:

+ 30 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm trở xuống.

+ 40 ngày nếu đã đóng BHXH từ 15 năm đến dưới 30 năm.

+ 60 ngày nếu đã đóng BHXH đủ 30 năm trở lên.

- Làm nghề, những công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm:

+ 40 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm trở xuống.

+ 50 ngày nếu đã đóng BHXH từ 15 năm đến dưới 30 năm.

+ 70 ngày nếu đã đóng BHXH từ 30 năm trở lên.

Thời gian nghỉ nêu trên tính theo ngày làm việc, không kể những ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

- Trường hợp ốm đau dài ngày:

+ Tối đa 180 ngày;

+ Hết 180 ngày nếu vẫn tiếp tục điều trị thì được thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

Thời gian nghỉ này bao gồm cả những ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

* Đối với con ốm đau:

Không chỉ người lao động bị ốm đau mới được hưởng chế độ mà pháp luật còn tạo điều kiện cho người lao động có thời gian để chăm sóc con cái của mình. Theo Điều 27 Luật BHXH 2014, tính theo ngày làm việc, khi con ốm đau, người lao động được nghỉ:

- Tối đa 20 ngày làm việc/năm nếu có con dưới 3 tuổi;

- Tối đa 15 ngày làm việc/năm nếu có con từ đủ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi.

5. Mức hưởng chế độ ốm đau

Theo Điều 28 Luật  BHXH 2014, nhằm bảo đảm thu nhập cho người lao động và hỗ trợ một phần chi phí điều trị, người lao động ốm đau được hưởng chế độ ốm đau với mức hưởng:

Mức hưởng hàng tháng  =  75%  x  Mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ

Đối với những người ốm đau dài ngày đã nghỉ hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì mức hưởng sẽ thấp hơn:

- Bằng 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu đã đóng bảo bảo hiểm xã hội từ 30 năm trở lên;

- Bằng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ 15 năm đến dưới 30 năm;

- Bằng 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

Riêng sĩ quan, quân nhân quân đội, sĩ quan, hạ sĩ quan công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu được hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ.

6. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Điều 100 Luật BHXH 2014 quy định, để hưởng chế độ, người lao động phải chuẩn bị hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm các giấy tờ sau:

Giấy ra viện đối với những người lao động hoặc con của người lao động nếu điều trị nội trú;

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH) nếu điều trị ngoại trú;

Giấy khám, chữa bệnh được dịch bằng tiếng Việt nếu khám, chữa bệnh ở nước ngoài.

Xem thêm: Cách tra cứu mã số bảo hiểm xã hội nhanh và chính xác nhất năm 2021

II. Thủ tục hưởng chế độ ốm đau

Để hoàn thiện nhanh chóng thủ tục chế độ nghỉ ốm hưởng nguyên lương thì người lao động cần phải thực hiện những việc sau đây:

1. Hoàn thiện hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Nếu người lao động nằm trong trường hợp được hưởng chế độ ốm đau thì người lao động sẽ cần phải chuẩn bị hồ sơ theo Quyết định số 777/QĐ-BHXH như sau đây:

*) Với người lao động:

- Những trường hợp người lao động đang phải điều trị nội trú cần phải chuẩn bị:

+ Giấy ra viện bản sao (của người lao động hoặc con của của người lao động dưới 07 tuổi).

+ Giấy chuyển viện nếu trường hợp chuyển tuyến khám và chữa bệnh đang điều trị nội trú.

- Những trường hợp người lao động đang điều trị ngoại trú thì cần phải chuẩn bị:

+ Bản sao giấy chứng nhận xác nhận việc người lao động nghỉ việc được hưởng chế độ của bảo hiểm xã hội.

+ Nếu như trường hợp cả bố và mẹ của bệnh nhân là con dưới 07 tuổi phải nghỉ việc để chăm sóc con thì cần làm giấy chứng nhận về việc xác nhận nghỉ việc của một trong hai người bố hoặc mẹ (Bản sao), hoặc có thể là giấy ra viện được xác nhận bởi các y bác sĩ đã điều trị trực tiếp.

+ Trường hợp người lao động hoặc có con phải ra nước ngoài chữa bệnh.

+ Cung cấp bản sao của giấy khám bệnh được dịch sang thành tiếng Việt do cơ sở khám chữa bệnh nước ngoài cung cấp.

*) Với người sử dụng lao động:

Những đơn vị sử dụng lao động thì cần chuẩn bị bản chính của danh sách số 01B-HSB, đây là danh sách mà doanh nghiệp lập để đề nghị được hưởng chế độ ốm đau và các chế độ liên quan.

Đồng thời, doanh nghiệp cần chuẩn bị hồ sơ và làm thủ tục để cho người lao động hưởng chế độ ốm đau.

Để nắm rõ những thủ tục hưởng chế độ ốm đau và hồ sơ hưởng chế độ ốm đau của người lao động thì chúng ta hãy cùng theo dõi phần tiếp theo để biết thông tin chi tiết nhé.

2. Thủ tục hưởng chế độ ốm đau chi tiết

Thông tin về thủ tục hưởng chế độ ốm đau và hồ sơ hưởng chế độ ốm đau sẽ được nêu chi tiết ngay sau đây giúp các bạn có được cơ hội để làm thủ tục hưởng chế độ nghỉ ốm hưởng nguyên lương nhanh chóng.

Căn cứ vào quyết định số 777 thì thủ tục hưởng chế độ ốm đau được tiến hành theo các bước sau:- Bước 1: Người lao động cần phải chuẩn bị đầy đủ hồ sơ hưởng chế độ ốm đau và gửi cho người/đơn vị sử dụng lao động.

- Bước 2: Những người sử dụng lao động sẽ tiến hành việc kiểm tra lại hồ sơ hưởng chế độ ốm đau và sau đó sẽ gửi hồ sơ lên cho các cơ quan có thẩm quyền Bảo hiểm xã hội theo tuyến mà doanh nghiệp đó đã tham gia đóng bảo hiểm.

- Bước 3: Các cơ quan có thẩm quyền giải quyết BHXH sau khi nhận được hồ sơ và danh sách đề nghị sẽ tiến hành tiếp nhận và xem xét những thủ tục giải quyết hồ sơ.

- Bước 4: Đơn vị sử dụng lao động sẽ tiến hành trả trợ cấp cho người lao động.

Sau khi đã nhận được kết quả về việc giải quyết hưởng chế độ nghỉ ốm hưởng nguyên lương cho người lao động từ cơ quan Bảo hiểm xã hội, thì đơn vị sử dụng lao động sẽ nhận được tiền trợ cấp mà cơ quan BHXH chuyển vào tài khoản của doanh nghiệp để doanh nghiệp chi trả trợ cấp cho người ốm đau.

Tuy nhiên, người lao động cũng có thể nhận được trợ cấp trực tiếp từ Cơ quan BHXH thông qua tài khoản ATM của mình. Đối với trường hợp những người lao động không nhận trợ cấp trực tiếp từ doanh nghiệp thì doanh nghiệp sẽ chuyển lại số tiền trợ cấp đó cho cơ quan BHXH trực tiếp chi trả cho người lao động.

Như thế, người lao động sẽ được hưởng chế độ nghỉ ốm hưởng nguyên lương hợp pháp theo quy định nếu thuộc vào những trường hợp được hưởng trợ cấp ốm đau, tuy nhiên người lao động sẽ có thể nhận chế độ của mình sau khi hoàn thành các thủ tục, biên bản , văn bản hành chính về việc hưởng chế độ ốm đau đúng quy định và đã được cơ quan BHXH duyệt và giải quyết chế độ ốm đau.

Xem thêm: Nghỉ phép năm là gì? Người lao động cần lưu ý gì về nghỉ phép năm

III. Các trường hợp không được hưởng chế độ ốm đau?

Không giải quyết chế độ ốm đau đối với những trường hợp sau đây theo quy định tại Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH:

- Người lao động ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc làm do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hay sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP năm 2013 của Chính phủ ban hành và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ, bổ sung ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành những danh mục chất ma túy và tiền chất.

- Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp.

- Người lao động ốm đau, tai nạn mà không phải do tai nạn lao động trong thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản đúng theo quy định của pháp luật về BHXH.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Xem thêm: Tai nạn lao động là gì? Phòng chống tai nạn lao động trên công trường

IV. Phân biệt nghỉ ốm hưởng nguyên lương và nghỉ ốm hưởng BHXH

* Nghỉ ốm hưởng BHXH

Chế độ nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội (chế độ ốm đau) được hiểu khi người lao động bị ốm đau, bệnh tật sẽ được hưởng trợ cấp do cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả. Đây là một trong các chính sách an sinh xã hội đảm bảo thu nhập cho người lao động, hỗ trợ một phần kinh phí để họ có thể chữa trị và sớm quay lại làm việc.

* Nghỉ ốm hưởng nguyên lương

Chế độ nghỉ ốm hưởng nguyên lương là trường hợp người lao động thuộc diện nghỉ ốm và có ngày nghỉ trùng với nghỉ phép năm.
Mức hưởng chế độ ốm đau tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Xem thêm: Cách tính trợ cấp thôi việc theo thông tư mới nhất

V. Kết luận 

Trên đây là thông tin cơ bản về thủ tục hưởng chế độ ốm đau của người lao động khi thuộc diện được hưởng chế độ ốm đau. Với những gì mà người lao động được hưởng dựa vào chế độ thì cũng là sự động viên đáng có để động viên tinh thần của người lao động trong lúc khó khăn, ốm đau không làm việc được nhưng cũng phải đảm bảo đúng theo quy định của Pháp luật về chế độ ốm đau.